Анкета клиента (Конфиденциальность информации гарантируется) ВНИМАНИЕ: достоверность и полнота указываемой в анкете информации непосредственно влияет на корректность выводов и точность прогноза!!! Фамилия Имя … Контактная информация (телефон, эл. почта)… Рождение … /.../…г. Время (на бирке из роддома)…ч…м. (если точное время неизвестно, укажите приблизительное время) Известные Вам обстоятельства родов (скорость родов, стимуляция, кесарево, особые обстоятельства, родовые травмы, асфиксия и т.п.) Место рождения Город… Место жительства Город… (для малых населенных пунктов укажите район, область и расположенный рядом крупный населенный пункт) ОФИЦИАЛЬНАЯ регистрация первого брака в органах ЗАГСа Дата …/…/…г. Время …ч. …м. Город… Решение заключить брак и выбор даты бракосочетания были свободными или под давлением обстоятельств (беременность, фиктивный брак, настояние родителей, перенос даты в связи с трауром в семье, выбор даты астрологом, регистрация во время отпуска военнослужащего и т.п.)? Рождение I супруга: …./.../…г. Время …ч. …м. Город… Развод (дата в свидетельстве о разводе): ..../…/…г. Город… Инициатор развода: ... Повторный брак: …./…./….г. Время …ч. …м. Город… Рождение II супруга: .../… /….г. Время …ч. …м. Город… Развод (дата в свидетельстве о разводе): ..../…/….г. Город… Инициатор развода:… Получение первого загранпаспорта (дата выдачи) Дата ..../…/…г. Город… Первый выезд за границу: Дата …/…/…г. Откуда… Куда… Получение первых водительских прав (дата выдачи) Дата .../…/…г. Город… Образование, специальность… Профессия… Рождение детей (укажите также,если известно, приблизительную дату и город зачатия, и даты прерываний беременности - аборты, выкидыши, если таковые были) Имя…Дата…/…/…г. Время …ч…м Город… Зачатие:... Имя…Дата…/.../…г. Время …ч…м Город… Зачатие:... Устройство на работу и повышение в должности (даты из трудовой книжки) (Если реальная дата трудоустройства или увольнения отличается от официальной более чем на месяц, укажите это, пожалуйста, в комментариях) Дата .../…/...г. Город… Должность… Дата .../…/…г. Город… Должность… Дата …/…/…г. Город…Должность… Дата .../…/…г. Город… Должность… Увольнение с работы (укажите, пожалуйста, по собственному желанию или по инициативе руководства,по сокращению штатов) Дата …/…/…г. Город… Дата …/…/…г. Город… Дата …/…/…г. Город… Дата .../…/…г. Город… Медицинские операции, травмы, автомобильные аварии, другие опасные ситуации: 1. Дата …/…/…г. Город… Медицинские показания, оперируемый орган, характер повреждений или обстоятельства травмы, аварии, размер ущерба … 2. Дата …/…/…г. Город… Медицинские показания, оперируемый орган, характер повреждений или обстоятельства травмы, аварии, размер ущерба … 3. Дата .../.../….г. Город… Медицинские показания, оперируемый орган, характер повреждений или обстоятельства травмы, аварии, размер ущерба … Хронические заболевания…… Переезд между городами (смена постоянного места жительства) Дата …/…/…г. из…. в… Причина переезда:… Дата …/…/…г. из… в… Причина переезда: … Другие важные события в Вашей жизни (покупка \ продажа недвижимости, автомобиля, защита диссертации \ получение ученой степени, государственной награды, открытие собственной фирмы, угон машины, ограбление квартиры, судебное разбирательство и т.д.) Дата …/…/….г. Город… Событие: … Дата …/…/…г. Город… Событие: … Дата …/.../....г. Город… Событие: … Даты рождения близких родственников: Отец: Дата …/.../…г. Время …ч…м Город… Мать: Дата .../…/… г. Время …ч…м Город… Брат/Сестра: Дата.../.../… г. Время …ч…м Город… Дата…/…/…г. Время …ч…м Город… Смерть близких и родственников (родители, супруги, дети, братья\сестры): Степень родства… Дата …/.../...г. Город… Степень родства… Дата .../.../...г. Город… Степень родства… Дата .../.../...г. Город… Обращались ли Вы ранее к астрологу, когда, по какому поводу (заполняется по желанию): Конкретные вопросы, на которые Вы хотите получить ответ с помощью астрологии: Дата заполнения: .../.../…г.